Linfedema

I dati ricavabili dalla Letteratura Internazionale , corrispondenti a quelli ufficiali dell’OMS, riportano un’incidenza del linfedema nel mondo pari a 300 milioni di casi. Quasi la metà dei linfedemi è di origine primaria caratterizzati da una base congenita linfoangioadenodisplasica, cioè dovuti ad una malformazione con conseguente malfunzionamento dei linfonodi e/o vasi linfatici, con una possibile trasmissione a carattere ereditario per alterazione di alcuni cromosomi.   Altri 70 milioni sono di origine parassitaria, le forme più frequenti sono rappresentate da infestazione da filaria bancrofti presente nelle aree tropicali e subtropicali. Altri 50 milioni sono post-chirurgici soprattutto secondari al trattamento del carcinoma mammario. 30 milioni sono causati da problemi funzionali come nella sindrome postflebitica, post-safenectomie, post-asportazione di masse di natura da definire , o problematiche sistemiche, (epatiche, cardiache, s.nefrosica) . Il linfedema “da disuso” dell’anziano, il post traumatico ed altri sono stimati in circa 10.000.000 di casi nel mondo.

      

Il linfedema secondario più frequente nel mondo occidentale, quale quello post mastectomia, si attesta su circa il 20% delle pazienti operate . Secondo dati dell’OMS vi sono nel mondo 25.000.000 di linfedemi post chirurgici per asportazione dei linfonodi nella chirurgia oncologica. Se consideriamo che in Italia il numero di nuovi casi di cancro mammario è di circa 40.000 per anno, avremo oltre 8.000 nuovi linfedemi dell’arto superiore ogni anno.

Nei soggetti affetti da linfedema le manifestazioni cliniche possono variare a seconda dello stadio della malattia, del coinvolgimento di altri sistemi, della insorgenza delle complicanze. L’edema può essere mono o bilaterale, talvolta è bilaterale ma asimmetrico e riferito dal paziente come monolaterale solo nell’arto più interessato.
 

La diagnosi del linfedema è clinica e si basa soprattutto sulla attenta raccolta della anamnesi e sull’esame obiettivo. Nelle fasi iniziali l’ edema si presenta morbido, con presenza di fovea alla pressione, con il progredire del quadro , in un tempo più o meno lungo, l’edema diviene duro, la cute si ispessisce, scompare la fovea. Tale condizione è progressimavamente irreversibile, fino alla fibrotizzazione del tessuto.

Pertanto è fondamentale la diagnosi e il trattamento precoce per modificare e/o rallentare il processo.
 

 La diagnostica strumentale volge ad una migliore definizione diagnostica del quadro clinico:  Linfoscintigrafia, Ecocolordoppler, Ecografia ad alta risoluzione, TAC, RMN.

La linfoscintigrafia è l’esame di prima scelta per la diagnosi del linfedema. Da indicazioni morfologiche e funzionali  sulla distribuzione del tracciante lungo l’arto.
 

 Il linfedema è una patologia cronica a carattere evolutivo disabilitante e ingravescente la cui cura, possibile, porta difficilmente a guarigione.

 La patologia linfologica riconosce nel trattamento con metodiche fisiche manuali  e/o meccaniche di drenaggio e farmacologiche una possibilità di miglioramento significativo.
 

Quindi, la terapia dovrebbe essere iniziata il più precocemente possibile,  ripetuta una o due volte l’anno sotto controllo da parte di personale specializzato e perseguita per diverso tempo, durante il quale, il paziente deve portare un bendaggio elastocompresivo o indossare un tutore elastico. E’ questo il metodo migliore per prevenire l’evoluzione spontanea della malattia verso il fibredema cronico irreversibile, che crea una notevole invalidità al paziente.
 

 Il trattamento è generalmente eseguito in regime ambulatoriale, ma rappresenta un problema per la struttura ospedaliera o convenzionata sotto il profilo economico: la remunerazione del trattamento è molto bassa e l’impegno del personale sanitario notevole.

Questo fatto scoraggia l’offerta di trattamento linfatico. La dimostrazione sta nel fatto che le liste d’attesa sono molto lunghe e spesso vi accedono pazienti provenienti da altre ASL o persino Regioni.
 

 Per quanto riguarda la terapia medica, a parte gli antibiotici, i cortisonici e gli antinfiammatori che vengono forniti dal SSN, tutti i principi attivi, naturali e di sintesi, con provata azione sui linfatici, sono a totale carico del paziente, cosi come tutti i presidi utilizzati per la terapia (bende, calze elastica, pressoterapia, linfodrenaggio manuale (LDM).
 

Alcune delle terapie fisiche sono sporadicamente erogate da singole aziende sanitarie locali in totale assenza di disposizioni univoche sull’intero territorio nazionale. Spesso, nell’ambito della stessa regione si assiste ad una disuguaglianza sostanziale di prestazioni erogate tra azienda e azienda.
 

 Se é necessario un intervento chirurgico, la gestione economica è ancora più complessa e costosa. Sono pochi i centri che eseguono interventi di così alta specializzazione, le liste d’attesa sono elevate e alcuni pazienti sono costretti a scegliere l’intervento chirurgico in regime privato.
 

 Le tecniche chirurgiche impiegate in passato per la cura del linfedema miravano alla riduzione volumetrica degli arti con interventi demolitivo-resettivi, soluzioni di natura sintomatica che, non rimuovevano la causa, determinando una temporanea riduzione dell’edema, con successiva recidiva del linfedema con ulteriore deformità degli arti per la presenza di ampie cicatrici retraenti e deturpanti.
 

L ’introduzione della microchirurgia ha consentito di realizzare soluzioni terapeutiche funzionali e causali con lo scopo di drenare il flusso linfatico o di ricostruire le vie linfatiche ostruite, con metodiche di microchirurgia derivativa o ricostruttiva. Il trattamento microchirurgico consente di raggiungere risultati positivi, con riduzione in consistenza e volume dell’arto,  dal 50 al 75% , talvolta del 100%,  a seconda dello stadio della malattia e  quanto più il trattamento  è precoce